катетер
ЗАО Импланта
карта сайта
Аритмология
Кардиохирургия
Нейрохирургия
Рентгеноэндоваскулярная хирургия
Врачам » Нейрохирургия » Гидроцефалия
Мониторинг внутричерепного давления.
Руководство для медицинских сестер
Почему так важно знать уровень внутричерепного давления?
Голова является уникальной зоной катетер отличается от всех остальных областей человеческого организма. Когда боксер получает удар в область глаза, там возникает гематома катетер отек. Если удар настолько сильный, что боксер падает катетер теряет сознание, то в головном мозге возникают те же изменения в виде гематомы катетер отека. В отличие от мягких тканей, которые ничем не ограничены, головной мозг находится в жесткой костной оболочке - черепе. Поэтому отек головного мозга ведет к повышению внутричерепного давления. В случае если отек локальный, головной мозг смещается в противоположную сторону. Это смещение может вызывать нарушение или разрыв проводящих путей или образование внутримозговых грыж (патологическое смещение ткани головного мозга). Когда уровень внутричерепного давления достигает уровня артериального давления, тогда нарушается кровоснабжение головного мозга, которое влечет его гибель катетер соответственно смерть пациента. Большинство исследований доказали: повышение внутричерепного давления при любой травме головы выше 20 мм.рт.ст. является плохим прогностическим фактором. Уже в начале 70-х годов прошлого столетия была доказана важность строго контроля за уровнем внутричерепного давления при травмах головного мозга, с необходимостью поддержания его на уровне ниже 20 мм.рт.ст.Как можно заподозрить повышение внутричерепного давления? Исключая новорожденных с открытыми родничками всем остальным для измерения внутричерепного давления приходится выполнять инвазивные методики (введение иглы в череп или в спинной мозг). До сегодняшнего дня вопрос остается открытым, как катетер когда измерять внутричерепное давление? Поэтому для оказания адекватной катетер полноценной помощи всем пострадавшим с травмами головы необходимо хорошо понимать физиологию внутричерепного давления катетер знать все возможные методики его измерения.
Фундаментальная физиология внутричерепного давления.
Для простоты понимания нужно запомнить, что в черепе находятся всего три субстанции: головной мозг, кровь катетер ликвор. Так как основным составляющим всех трех субстанций является вода, все три ткани несжимаемы (но смещаемы). Учитывая, что череп ригидный, при увеличении объема одной из этих трех тканей для поддержания уровня внутричерепного давления падает объем других двух. Как пример: при нарастании внутричерепной гематомы, для поддержания уровня внутричерепного давления падает объем ликвора, при истощении этого компенсаторного механизма, повышается уровень внутричерепного давления (см. рис 1 кривая давления).До обсуждения механизма повышения внутричерепного давления катетер методов его лечения необходимо понять, что значит «нормальный» уровень внутричерепного давления. Он зависит от трех факторов: возраст, вес катетер положение тела. У детей в положении лежа давление составляет 1-2 мм.рт.ст., у взрослого 5-7 мм.рт.ст. катетер у взрослого, страдающего ожирением, составляет 12-18 мм.рт.ст. В положении стоя уровень давления у взрослого.
Теоретическая связь объема-давления в «нормальных» условиях. «А» дополнительный объем имеет минимальное влияние на внутричерепное давления. «В» минимальный дополнительный объем резко повышает внутричерепное давления.
человека падает на 7-10 мм.рт.ст, другими словами он падает ниже атмосферного (в среднем от -3 до -5мм.рт.ст). Могут отмечаться эпизоды подъема внутричерепного давления до 60-80 мм.рт.ст. при кашле, запорах катетер во время секса. Поэтому при любом «повышении» необходимо, прежде всего, исключить эти факторы. Патологией следует считать повышение уровня внутричерепного давления на 15 мм.рт.ст. выше предполагаемого уровня на протяжении 5 минут. Другими словами давление выше 20 мм.рт.ст. является патологией.
Какие факторы вызывают повышение внутричерепного давления?
Отек головного мозга любой этиологии связан с повреждением его ткани или обструкция путей тока ликвора может приводить к повышению внутричерепного давления. В отделениях интенсивной терапии наиболее частой причиной, требующей постоянного мониторинга уровня давления, является травма головного мозга. В остром периоде травмы, как правило, сопровождаются образованием внутричерепных гематом, прогрессирующего отека ткани мозга катетер нередко гидроцефалией. Так как, большинство пациентов находятся в коматозном состоянии, катетер не представляется возможным адекватно оценить их неврологический статус, для оценки адекватности проводимой терапии необходимо проводить постоянный мониторинг уровня внутричерепного давления. К другим причинам, которые могут вызвать острое повышение внутричерепного давления, относятся: субарахноидальное кровотечение, спонтанные внутричерепные гематомы катетер внутрижелудочковые кровотечения.Некоторые авторы предлагают также проводить постоянный мониторинг уровня внутричерепного давления катетер при других патологиях, которые сопровождаются отеком мозга катетер комой. Иногда внутричерепное давление повышается катетер при острой печеночной недостаточности. Учитывая отсутствие точных методик мониторинга (кроме КТ) за состоянием головного мозга, мониторинг давления закрепился как основной метод оценки динамики отека катетер эффективности проводимой терапии.
О чем говорят показатели уровня внутричерепного давления?
Постоянный мониторинг уровня внутричерепного давления позволяет получить точную информацию о неврологическом статусе, что дает возможность корригировать проводимую терапию. Мониторинг дает информацию даже тогда, когда больной находится в состоянии медикаментозного сна или в состоянии комы. Когда любая другая методика неприменима, повышение внутричерепного давления предупреждает врача о нарастании внутричерепной гематомы, нарастании отека мозга катетер ухудшении кровоснабжения головного мозга.Как правило, зная уровень внутричерепного давления можно получить информацию о состоянии перфузии головного мозга. Это основывается на том, что уровень внутричерепного давления равен внутричерепному венозному давлению. Кровь в организме течет, соблюдая законы физики, из зоны высокого давления (артерий) в зону низкого давления (вены). Когда периферическое сопротивление остается неизменным, ток крови из центра в периферию остается постоянным. Зная уровень внутричерепного венозного давления (ВВД) (равен уровню внутричерепного давления), можно посчитать давление перфузии головного мозга (ДПГМ), при этом достаточно вычесть его из системного артериального давления (САД): ДПГМ=САД-УВД. Однако необходимо помнить, что давление перфузии головного мозга не всегда точно отображает степень кровоснабжения головного мозга. Но при этом следует знать, что падение давления перфузии ниже 50 мм.рт.ст. является грозным фактором, свидетельствующим о неудовлетворительном кровоснабжении головного мозга. Всегда следует придерживаться давления перфузии 60-70 мм.рт.ст. Тем не менее оценку кровоснабжения головного мозга следует проводить несколькими методиками, в частности проводить измерение напряжения кислорода в венозной крови в яремной вене.Быстрое нарастание уровня внутричерепного давления может свидетельствовать об усилении отека мозга или о нарастании явления гидроцефалии. В таких ситуациях необходимо тотчас выполнить КТ для определения показаний к выполнению хирургического вмешательства. Как уже указывалось ранее, быстрый подъем уровня внутричерепного давления при острой печеночной недостаточности является плохим прогностическим фактором, диктующим о необходимости отказа от пересадки печени.Постоянный мониторинг показан катетер при сложных клинических ситуациях с гидроцефалией, так как после шунтирующих операций может наблюдаться резкое падение уровня внутричерепного давления. У больных с гидроцефалией катетер хроническими головными болями, только постоянный мониторинг позволит определить причину болей (в результате низкого или высокого давления).
Форма волны внутричерепного давления.
Нормальная волна уровня внутричерепного давления имеет три пика на протяжении сердечного цикла. Первый пик (Р1) называется перкуссионной волной, (Р2) - приливно-отливной волной катетер (Р3) - дикротической волной (рис 2). Волна уровня внутричерепного давления напоминает волну артериального давления.
рис.2
Волны необходимо записывать на протяжении определенного промежутка времени. На основании трех комплексов можно делать предварительные заключения.Волны «А» Lundberg (рис 3) также называются пиковыми волнами, они отображают повышение внутричерепного давления (до 20-50 мм.рт.ст.) продолжительностью от 5 до 20 минут. В случае, когда эти волны сохраняются длительное время или часто возникают, это свидетельствует о сдавлении головного мозга внутри черепа. Как правило, всегда прослеживается взаимосвязь между наличием волн «А» катетер тяжестью неврологического статуса.
рис.3
Волны «В» (рис 4) возникают каждые 1-1,5-2,0 минуты, как правило, эти волны низкоамплитудные (тем не менее они могут повышаться до 50 мм.рт.ст). Волны «В» связаны с дыханием, обычно они предшествуют волнам «А». Данные волны являются ранним признаком декомпенсации деятельности головного мозга катетер свидетельствуют об интенсивном сдавлении головного мозга.
рис.4
Волны «С» (рис 5) связаны с системным пульсом, они быстрые катетер ритмичные. Как правило, эти волны мелкие катетер суждение по ним о какой-либо патологии не представляется возможным.
Виды мониторинга уровня внутричерепного давления.
Существуют два типа мониторинга уровня внутричерепного давления. Традиционно старый метод заключается во введении катетера в боковой желудочек (известен как вентрикулостомия). Катетер соединяется с аппаратом измерения давления (аппарат, который конвертирует давление в электрический ток), который крепится к изголовью пациента. Для получения точных результатов необходимо производить постоянный замер уровня давления. При этом нужно держать аппарат на постоянном уровне по отношению к телу пациента. Обычно аппарат закрепляется на уровне центра желудочковой системы (отверстие Монро). Для простоты уровень крепления должен соответствовать козелку ушной раковины.Преимуществом этой методики является её простота, она не требует больших затрат, катетер при любом скачке уровня внутричерепного давления можно выполнить ликворопускание. К недостаткам методики относят невозможность пункции бокового желудочка, процедура требует пункции через ткань головного мозга (что не всегда возможно, особенно у больных с нарушением свертываемости крови), очень часто возникает окклюзия катетера, что требует его замены.Второй метод заключается в использовании катетера с монтированным датчиком измерения давления на его верхушке. Катетер позволяет измерить уровень давления в тех тканях, где он установлен. Метод выгодно отличается от первого тем, что для измерения давления не требуется жидкостная среда. Существует несколько типов датчиков, одни используют пучок лазера катетер фиброоптические волокна, другие применяют маленькие электронные датчики чувствительные к давлению, тем самым, предлагая более долговечную систему (так как провод является более прочным материалом по сравнению с фиброоптическим волокном). В целом данная система практически устраняет все отрицательные моменты первой методики, связанной с пункцией боковых желудочков. Датчик можно поместить где угодно эпидурально, субдурально, в паренхиму головного мозга, катетер также в просвет желудочков. Все датчики достаточно маленького диаметра, гибкие катетер практически не травмируют головной мозг во время установки. К недостаткам методики следует отнести достаточно сложный механизм их калибровки. При этом необходимо строго соблюдать рекомендации производителя по калибровке датчиков, так как применение плохо калиброванного датчика приведет к получению недостоверных результатов. На сегодняшний день на рынке появились аппараты гибриды, которые позволяют использовать обе методики одновременно, что резко повышает точность измерения.
Система сбора цереброспинальной жидкости.
Дренирование желудочков следует выполнять с большой осторожностью. Скорость дренирования ликвора зависит от уровня крепления аппарата забора. Ликовороприемник состоит из градуированного цилиндра (см. рис 6). Скорость тока ликвора в ликвороприемнике зависит от высоты его крепления по отношению к желудочкам, для избежания постоянного дренирования большинство специалистов рекомендуют фиксировать ликвороприемник на 15 см выше уровня желудочков. Все ликвороприемники оборудованы линейкой для измерения уровня внутричерепного давления.Процедуру следует выполнять, соблюдая строгие условия асептики. Систему собирают непосредственно перед выполнением пункции желудочков. Всю систему можно подвесить на стойку для внутривенных инфузий. Далее систему заполняют стерильным солевым раствором. Следуя указаниям врача, ликвороприемники фиксируются на требуемой высоте. Необходимо тщательно проверить все зоны крепления катетеров, для исключения подтекания ликвора.С целью получения точных данных систему следует освободить от всех пузырьков воздуха. При получении очень низких цифр уровня давления, прежде всего, следует исключить наличие пузырьков воздуха в системе или окклюзию катетера. Воздух изгоняется из системы стерильным солевым раствором, но прежде чем вводить солевой раствор следует перекрыть катетер для исключения попадания солевого раствора в желудочковую систему или ткань головного мозга. Если катетер окклюзирован сгустком крови, либо дистальный край катетера уперся в стенку желудочка необходимо аккуратно промыть катетер 0,1мл теплым стерильным солевым раствором. Эту процедуру должен выполнять только врач.Аппарат замера давления можно присоединять напрямую к пациенту, либо к узловому крану (см. рис 7). В этой ситуации узловой кран должен.
рис.6 Вентрикулярное дренирование
быть поднять катетер закреплен на ранее выбранной точке (точка может находиться на уровне верхушке уха, козелка уха, наружного слухового канала или на уровне наружного угла глаза). При этом какую бы точку вы не выбрали, она всегда должна оставаться постоянной, для более точного определения уровня крепления можно воспользоваться специальными дополнительными устройствами.Система используется как для мониторинга уровня внутричерепного давления, так катетер для дренирования ликвора. При этом следует помнить, что наиболее точные параметры давления получаются при закрытой системе, т.е. при отключении дренирования. Когда система открыта дренирование ликвора происходит, в случае, если давление превышает установленный уровень, что защищает от резкого повышения внутричерепного давления. Открывать катетер закрывать систему можно только по разрешению врача, так как только врач определяет необходимый максимальный катетер минимальный уровень внутричерепного давления катетер объем дренируемого ликвора.Перед началом работы с системой следует тщательно ознакомиться с инструкцией по применению.
рис.7 Вентрикулярное дренирование катетер наружный аппарат замера давления.
Риск мониторинга внутричерепного давления.
Все инвазивные методики мониторинга таят угрозу тяжелых осложнений таких как: инфицирование, кровотечение, нарастание отека головного мозга катетер окклюзия дренирующего катетера. Для снижения риска развития инфекции некоторые авторы предлагают проводить антибиотикотерапию в течение всего периода стояния катетера, другие сокращают время стояния катетера. А также для снижения риска инфицированности следует вскрывать твердую мозговую оболочку в стороне от разреза на коже. При этом в работе с системой необходимо строго соблюдать правила асептики.Любой пациент с катетером должен находиться под строгим наблюдением для выявления признаков инфицированности. Необходимо регулярно измерять его температуру, выполнять анализы крови катетер ликвора. При подозрении на инфицированность следует определить клеточный состав ликвора, содержание белков катетер углеводов в нем, катетер также произвести его посев. В случае, когда подтверждается инфицированность ликвора, нужно немедленно удалить катетер катетер начать проведение антибиотикотерапии согласно посеву катетер чувствительности флоры.
Терапия высокого уровня внутричерепного давления.
Американская ассоциация нейрохирургов совместно с фондом изучения опухолей головного мозга разработала схему лечения больных с высоким внутричерепным давлением вследствие тяжелых травм головного мозга. При этом данная схема применима катетер для лечения пациентов с высоким внутричерепным давлением любой другой этиологии. Ниже мы вкратце излагаем основные моменты этой схемы. Гипервентиляция:уменьшение раСО2 снижает уровень внутричерепного давления, так как в результате падение раСО2 возникает вазоконстрикция, с уменьшением объема притекаемой крови к головному мозгу. При этом следует помнить, что гипервентиляция с профилактической целью может ухудшать состояние больного. Некоторые авторы считают, что гипервентиляцию следует проводить до уровня раСО2 30-35 мм.рт.ст только при повышении уровня внутричерепного давления.Медикаментозная терапия: первичная терапия включает осмотические диуретики, которые повышает внутрисосудистое осмотическое давление, что ведет к переходу жидкости из головного мозга в просвет сосудов. Отрицательным моментом применения осмотических диуретиков является эффект рикошета, вследствие чего может резко подняться уровень внутричерепного давления. Кома от приема барбитуратов катетер химические отравления понижают уровень внутричерепного давления вследствие снижения уровня метаболизма катетер активности. Барбитураты вызывают церебральную вазоконстрикцию катетер снижают уровень метаболизма головного мозга. Вазоконстрикция уменьшает приток крови к головному мозгу, катетер снижение метаболизма уменьшает потребность головного мозга в кислороде катетер углеводах. Отравление химическими веществами ведет к падению внутричерепного давления, так как при этом снижается общая активность организма.
Система оценки Глазго.
Параметр
Оценка
Баллы
Открытие глаз
Спонтанное
4
Реакция на речь
3
Реакция на боль
2
Нет
1
Уровень сознания
Ориентирован
5
Спутанное
4
Несвязанные слова
3
Непонятные звуки
2
Нет
1
Степень активности
Выполняет команды
6
Движение в ответ на боль
5
Движение в ответ на сгибание
4
Ненормальные сгибания
3
Вытяжение конечностей
2
Слабая, вялая
1
Оценка неврологического статуса производится по трем параметрам. Каждый параметр оценивается в баллах. В итоге сумма баллов суммируется. Если сумма баллов составляет 8 катетер меньше, тогда уровень сознания оценивается как кома катетер больной требует интенсивной терапии.
Объем жидкости: Пациента следует вести в нормоволимическом состоянии, с аккуратным контролем за водным балансом. Для получения более точных данных необходимо измерение центрального венозного давления или давления в легочном стволе. А также необходимо строго контролировать уровень натрия в крови, так как его колебания могут свидетельствовать о высокой концентрации антидиуритического гормона, низкой концентрации глюкозы или потери солей в головном мозге.Хирургические вмешательства являются методами выбора при некоторых клинических ситуациях, связанных с повышением уровня внутричерепного давления, в частности эпидуральных, субдуральных катетер внутримозговых гематом. Если подъем внутричерепного давления связан с отеком мозга, тогда оставленные ферзевые отверстия несколько понизят его уровень. Иногда приходиться прибегать к лобэктомиям, как к последнему методу снижения внутричерепного давления, когда все остальные возможности исчерпаны. Общее положение: головной конец кровати должен быть приподнят для улучшения венозного оттока. В случае резкого падания внутричерепного давления, головной конец кровати следует опустить. Шея должна находиться в нормальном положении, так как чрезмерное сгибание, разгибание или поворот шеи может нарушить венозный отток, который приведет к повышению внутричерепного давления. Следует избегать глубоких вдохов, при которых повышается внутригрудное давление, нарушается венозный отток катетер повышается внутричерепное давление.Пациент должен быть хорошо оксигенирован, так как гипоксия вызывает церебральную вазодилатацию. Всем пациентам с целью профилактики легочных осложнений, следует проводить сеансы санации трахеобронхиального дерева, однако перед каждым сеансом следует проводить гипероксигенацию, катетер продолжительность санации не должна превышать 10-15 сек., после чего необходимо проконтролировать уровень внутричерепного давления.Неестественное положение тела также может провоцировать подъем внутричерепного давления.Глубокий вдох, кашель, санация трахеобронхиального дерева, неестественное положение тела катетер другие сестринские манипуляции могут вызывать эпизоды подъема внутричерепного давления, поэтому их желательно избегать катетер выполнять только в крайней необходимости катетер по строгим показаниям. Следует детально объяснить пациенту рамки его поведения, причины установки катетера катетер длительности его стояния. Необходимо также ограничить посещения больного для уменьшения риска эмоциональных всплесков.
Уход за вентрикулярным катетером.
Пациенты с вентрикулярными катетерами требуют постоянного контроля. Все переходники должны быть герметичными, для исключения подтекания ликвора катетер разгерметизации системы. Большинство пациентов находятся в коматозном состоянии, поэтому они требуют повышенного контроля для выявления любых отклонений в течение их заболеваний.Смена катетера производится только врачом катетер выполняется по строгим показаниям. К новому катетеру присоединяют катетер новую систему мониторинга. В каждом медицинском учреждении есть свои установленные сроки смены катетеров катетер систем. Сестра должна как минимум один раз в час контролировать уровень внутричерепного давления, фиксировать количество катетер характер вытекаемого ликвора.Регулярная оценка неврологического статуса позволит вовремя выявить любые изменения в течение заболевания. Помимо этого следует оценивать степень нарушения движения катетер чувствительности, проверять основные рефлексы (кашлевой, рвотный, роговичный). Как правило, основная масса пациентов с высоким уровнем внутричерепного давления находится в сознании, быстрое падение давления характеризует обширность катетер глубину повреждения головного мозга. К дополнительным клиническим признакам высокого внутричерепного давления относят: отсутствие реакции зрачков с одной или с двух сторон в результате сдавления глазодвигательного нерва; односторонние парезы катетер параличи в результате сдавления моторных путей. К поздним признакам относят: слабый редкий пульс, возбуждение, депрессия дыхания катетер его остановка.
119002, Москва, Карманицкий пер., д.9, "Арбат Бизнес Центр", офис 701
Тел.:(495) 234 9119Факс:(495) 232 2655
Электронная почта: info@implanta.ru
Создание сайта ADT Web Solutions
Copyright © ЗАО "Импланта"
Все права защищены
разделы
степ-аэробика
datamax
природа охота
деловой костюм
аэробика
решетка
купить актуатор
телефонный анкетирование
квн съемка
электромонтажный стол
эмжс
операторский центр
брэнд
цвет камуфлир
напыление ппу
светодиодный экран
головка винторезный
touch screen
газовый заправка
sharp ar-5415
поглощение радиоволна
стеклянный перегородка
кожгалантерея
венеролог
два цвет
доставка санкт
лучший ковры
облицовка панель
детский лагерь пионер
управление иваново
холодильник уценка
международный конкурс
блюдо фарфор
узи тошиба
французский вина
инерта краска
проходить осмотр гинеколог
белый кофе
внешний антенна
подбор контрацепция
фосфоресцирующий краска
мужчина выходной
огнезащитный покрытие
рассылка
купить элеваторный узел
эмжс
витрина мороженый
сборщик долг
пошив корпоративный костюм
бак накопитель
рукавичка доставка
катетер
маркировочная краска
очистка подогреватель
охота легавый
решетка ливнесборная
квн съемка
восстановление файл
покупка кострома
плата видеозахвата
брэнд
жаростойкий краска
избавиться спам
выборочный лак
восстановление удаленный информация
стенд
природа охота
iridium motorola
педагогика психология
доставка хим. реагент
промывка инжектор
шелкография
прерывание беременность
эрозия шейка матка
асбест хризотиловый
купить аудиоплееры
купля производственный комплекс
флагшток внутренний использование
эфирный антенна kaasi
флюоресцентный краска
пекарня
автоинформатор
очистка подогреватель
портативный радиостанция
билет цдкж
мрт коленный сустав
природа охота
тестоокруглитель ленточный
сенсорный дисплей
фосфоресцирующий краска
o2 optix
покраска аэротенк
полноцвет кружок
пежо 307
рукавица
уничтожитель
узи сделать
торговый витрина
nokia 3230 купить
договор суррогатный мать
вал редуктор поворот
международный конкурс
гуп ритуал
эксимер лазер
lida
купить нипель
люминисцентная краска
lida
сушильный машина asko
ичп пбоюл
индивидуальный банковский ячейка
ваза 2114
надевание бахила
кулер 754
рассылка база данный
полноцвет кружок
время иваново
стальной топкий spartherm
переработка резина
информационный валаам
мультиметры цифровой
кулер процессор
санфаянс
клеить нанесение
ванна моечный
вилатерм
восстановление потенция
лечение зарубежом
китайский махровый
обогащение кислородом
холодильник zanussi
решетка ливнесборная
московский флаг
измерительный комплекс к2-79
любимый цвет
обед
шелкография
редизайн кострома
спецобувь оптом
ваза 21102
комнатный перегородка
холодильник neff
жаропрочный фарфор revol
нард online
оркестр креольский танго
холодный штамповка
профиль salamander
фарфор
пежо 407
электрический прочность
время кострома
вызов врач
гильза цилиндр
кайт серфинг
детский лагерь пионер
экстракт корень лопух сух.
сейфовые ячейка
изготовление презентация
fag
прайс эфирный антенна
крутой xxx видео
квантовый медицина
кулер 754
волосовский доломит
профессиональный видеосъемка
винный холодильник
кулер 775
виниловый дирижабль
стальной топкий spartherm
варочный поверхность cata
покупка кострома
время владимир
паркетный лак
облицовка панель
kiev apartaments service
сэндвич кофе-бар
система перемешивание
подшипниковый узел
кулер 478
кулер 478
кислород
мрт коленный сустав
лечение слух
скачать длинный нард
крот dr
консультирование организация
raymond weil
охота
купить яйцеварку
shell omala
эдас-934 аденома предст.ж-зы
ароматный мир
ароматный мир
ароматный мир
ароматный мир
ароматный мир
ароматный мир
ароматный мир
ароматный мир
ароматный мир
машина r-600
катетер