лечение щитовидный железа

Околощитовидные железы КАТАЛОГ БАДы VISION Classic Hit Direct Hit Мужской комплекс Женский комплекс Восстанавливающий комплекс Антистрессовый комплекс Family Hit КОСМЕТИКА VISION Millenium ПОДДЕРЖКА г.Москва +7 (495) 958-51-05 моб. 8 916 690 2678 В других городах Форма обратной связи КУПИТЬ Начать свой бизнес Cтатьи о здоровье Сервис Отзывы Форум Гостевая книга Вопросы о биодобавках О компании Косметика в подробностях Страстная лечение щитовидный железа красивая Косметика для тебя Главная | Контакты | Карта сайта Околощитовидные железы ФИЗИОЛОГИЯ Кальций. Более 1000 г кальция находится в костях, 1 г во внеклеточной жидкости, 4 г участвует в обмене в костях и 11 г в клетках. Поглощение кальция составляет 0,5-1 г. Экскреция с мочой варьирует от 175-200 мг при ограниченной диете до 300-400 мг при отсутствии ограничений в пище. Небольшое Количество теряется с потом лечение щитовидный железа фекалиями; 600 мг секре-тируется из желез в кишечник. Большее количество реабсорбируется в двенадцатиперстной лечение щитовидный железа тощей кишке. Абсорбция — активный процесс лечение щитовидный железа протекает с участием метаболитов витамина D. Нормальная концентрация кальция в сыворотке 2,10-2,55 ммоль/л; 47% приходится на долю ионизированного кальция, который физиологически активен, влияет на нервную проводимость лечение щитовидный железа сократимость мышц. Здоровые Йочкй р''ёзорбйруют 99% профильтрованного кальция. Если почечный порог при экскреции повышен, То возникает гиперкальциемический кризис Фосфор: Организм содержит около 500 т фосфора из них 0,4 г находится во внеклеточной жидкости, 425 г в костях лечение щитовидный железа 75 г в клетках. Из пищи ежедневно поглощается около 1 г. Уровень фосфора в сыворотке зависит от питания, возраста лечение щитовидный железа секреции гормонов. Цифры варьируют от 0,87-1,45 ммоль/л у взрослых до 1,62-1,94 ммоль/л у детей; 70% фосфора пищи абсорбируется в средних отделах кишечника. Абсорбция увеличивается под влиянием гормона околощитовидных желез (паратгормон), СТГ, витамина D лечение щитовидный железа низкого поглощения кальция. Экскреция повышена при гиперпарати-реозе, снижена при гипопаратиреозе. Гормон околощитовидных желез (паратиреоидный гормон, паратгормон). Синтезируется в железах, секретируется в кровь, с ее током попадает в клетки ретикулоэндотелиальной системы печени, где расщепляется на два фрагмента. N-терминальный биологически активный фрагмент быстра метаболизируется, С-терминальный фрагмент метаболизируется медленно и, следовательно, лучше измеряется при определении уровня гормона в сыворотке крови. Витамин D. Синтезированный в коже под действием ультрафиолетового спектра солнечного света из 7-дигидрохолестерина, витамин D гидр-оксидируется в печени, затем в почках превращается в активную форму, 1,25-дигидроксивитамин D3 (1,25 дигидроксихолекальциферол), который мобилизует кальций лечение щитовидный железа фосфор из костей лечение щитовидный железа повышает их абсорбцию в кишечнике. В присутствии паратгормона, когда содержание кальция лечение щитовидный железа фосфора в сыворотке низкое, повышается синтез 1,25-(OH)jD3. Этот механизм контролируется по принципу обратной связи. При лечении почечной остео-дистрофии и гипопаратиреоза l,25-(OVL)JD3 эффективен в количествах, исчисляемых в мкг. Кальцитонин. Кальцитонин — это пептид, продуцируемый парафолли-кулярными клетками (С-клетки) щитовидной железы млекопитающих. Это соединение участвует в гомеостатировании уровня ионов кальция в организме. В частности, эффект кальцитонина состоит в снижении концентрации кальция в сыворотке крови за счет его ускоренного отложения в костной ткани, он подавляет также рассасывание костей. Обнаружение его в сыворотке крови возможно методом радиоиммуноанализа. При раке щитовидной железы-с поражением С-клеток происходит выделение кальцито-ннна. Бессимптомная опухоль может быть обнаружена при измерении уровня кальцитонина в сыворотке. Для контроля гиперкальциемии кальдитонин не имеет значения. Постоянство уровня кальция в сыворотке крови. Регуляция концентрации кальция в сыворотке осуществляется околощитовидными железами по принципу обратной связи. Снижение уровня кальция (или магния) стимулирует секрецию паратгормона, который повышает образование 1,25-(OH)2D3. После нормализации уровня кальция в сыворотке под действием паратгормона усиливается всасывание микроэлемента костями лечение щитовидный железа реабсорбция его из почечных канальцев. 1,25-(OH)2D3 также увеличивает всасывание кальция костями лечение щитовидный железа всасывание из кишечника. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ Распространение. 1 случай на 500 женщин, 1 случай на 2000 мужчин старше 40 лет. У пациентов с мочекаменной болезнью (кальциевые камни) встречается в 2,3-15% случаев; большинство больных в возрасте от 40 до 70 лет. Клинические проявления. Болезненность костей, камни в почках, чувство тяжести в животе лечение щитовидный железа психический дискомфорт. В биохимическом анализе крови определяется гиперкальциемия, считающаяся бессимптомной. Часто наблюдаются чувство страха лечение щитовидный железа тревоги, слабость, депрессия, поли-урия, полидипсия, артралгия, запоры, ускоренный остеопороз. Гиперкальциемический кризис. Возникает при гиперпаратиреозе в результате быстрого повышения концентрации кальция в сыворотке выше 3,73 ммоль/л. Чаще возникает при тяжелом повреждении почек. Ранние симптомы: вялость, апатия, дезориентация во времени лечение щитовидный железа пространстве, резко выраженная мышечная лечение щитовидный железа общая слабость, кома. Лечение: быстрые реанимационные мероприятия, включающие введение физиологического раствора и фуросемида, лабораторное подтверждение повышения уровня паратгормона в выворотке крови, по возможности стабилизация процесса. Для коррекции гиперпаратиреоза показана ранняя операция. Диагностика. Биохимия. Повышение уровня сывороточного кальция (может быть в сочетании с гипопротеинемией, повышением концентрации ионизированного кальция) в сочетании с увеличением уровня паратгормона. Высокий уровень среднемолекулярного паратгормона соответствует первичному гиперпаратиреозу. Содержание С-терминального фрагмента паратгормона повышено при азотемии. Новые двойные методы определения антител позволяют измерять концентрацию паратгормона без примесей. Они намного более чувствительны и точны при небольшой недостаточности почек с азотемией лечение щитовидный железа помогут отличить первичный лечение щитовидный железа псевдогаперпара-тиреоз. В большинстве случаев первичного гиперпаратиреоза уровень сывороточного фосфора низкий. Активность щелочной фосфатазы повышена только при тяжелом поражении костей. Экскреция кальция с мочой составляет более 200 мг/сут при обычной диете. Низкая эффективность теста предполагается при семейной гипокальциурической гиперкальциемии. Содержание хлоридов плазмы обычно повышено. Отношение хлоридов к фосфатам более 33 служит диагностическим тестом при первичном гиперпаратиреозе. Биопсия кости. Гистологические изменения определяются раньше изменений на рентгенограмме. Костная денситометрия (измерение плотности окрашенных препаратов). Фотонное лучевое сканирование определяет небольшую степень остеопороза. Рентгенологические методы. В большинстве случаев при обычной рентгенографии костные изменения не выявляются, но становятся явными по мере развития заболевания. На черепе появляются «проеденные молью» участки деструкции внутренней пластинки, отсутствие твердой пластинки на плотном слое, рассасывание кости в дистальной трети ключицы, деталь-цификация позвонков (они становятся клиновидными), остеокластические опухоли костей и субпериостальное рассасывание костей в средних лечение щитовидный железа дис-тальных фалангах пальцев. Обзорный снимок почек выявляет наличие камней или нефрокальциноз. Осмотр. Увеличенные околощитовидные железы пальпируются редко, за исключением гиперкальциемического криза и малигнизации. Дифференциальный диагноз. Самая общая причина гиперкальциемии у госпитализированных больных злокачественные опухоли с метгр стазами в кости. Не применяют витаминов А лечение щитовидный железа D, препаратов кальция''й диуретиков тиазидового ряда. Методами иммуноферментного анализа определяют уровень паратгормона. Он повышен в 85% случаев при нер-вичном гиперпаратиреозе, тогда как при других причинах гиперкальций понижен. Наследственный гиперпаратиреоз. Аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрацией гена, главная клетка обычно гиперплазирована. До постановки этого диагноза должен быть исключен синдром множественных эндокринных новообразований I типа. Наследственная гипокальциурическая гиперкальциемня. Ауто-сомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрацией гена часто явно проявляется в возрасте до 10 лет гиперкальциемией без гиперкальциурии. Концентрация паратгормона обычно нормальная, можно думать о нарушении транспорта кальция обычно доброкачественного характера. Первичный гиперпаратиреоз новорожденных. Течение обычно тяжелое, концентрация кальция 3,73-7,47 ммоль/л. Хирургическая помощь немедленно. Гиперпаратиреоз при беременности. Отмечается высокая частДЕа мертворождений, смерти новорожденных лечение щитовидный железа судорог у них. Лечебная паратиреоидэктомия у матери во II триместре беременности способствует нормальному развитию околощитовидных желез у плода. Синдром множественных эндокринных новообразований I типа. Аутосомно-доминантный тип наследования. Поражены околощитовидные железы, поджелудочная железа, гипофиз. Первичный гиперпаратиреоз присутствует почти всегда. Опухоли из инсулоцитов могут секретировать любые активные амины лечение щитовидный железа пептиды с образованием опухолей во всех железах. Разновидности опухолей гипофиза описаны в гл. 3.5. Карцинома околощитовидных желез. Не более 1%. В 75% случаев уровень сывороточного кальция более 3,49 ммоль/л. Характерны йост-ная лечение щитовидный железа почечная патология, увеличение больше, чем при аденоме (в отдельных случаях до 12 г), поэтому возможна пальпация. Отдаленные метастазы выявляются в 25% случаев, в 65% рецидивируют локальные. Если прорастание окружающих тканей обнаруживается во время операции, для получения лучшего лечебного эффекта необходимо полное удаление с-профилактикой диссеминации злокачественных клеток из-за разрыва капсулы лечение щитовидный железа с адекватным запасом тканей, включая удаление доли щитовидной железы на той же стороне. ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ Повышенная секреция паратгормона околощитовидными железами (главная клетка обычно гиперплазирована) в ответ на низкий уровень кальция в сыворотке. Почечная патология с недостаточной продукцией активного метаболита витамина D3 [1,25-(OH)2D3] ведет к снижению всасывания кальция из кишечника или к синдрому малабсорбции (когда всасывание кальция лечение щитовидный железа витамина D из кишечника снижено). Изменения скелета Характерны для первичного гиперпаратиреоза, кроме образования эктопических кальцифи-катов в мягких тканях. Тяжелая патология костей редко встречается у пациентов, находящихся на диализе. Паратиреоидэктомия показана при выраженном болевом синдроме или зуде. Используется тотальная или субтотальная Паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией ткани околощитовидных желез (обычно в руку). ТРЕТИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ Ситуация, при которой вторичный гиперпаратиреоз с гиперплазией главной клетки появляется автономно. Диагностируется при повышении уровня кальция у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) лечение щитовидный железа вторичным гиперпаратиреозом или при установленном синдроме малабсорбции с предшествующей гипокальциемией. При трансплантации паратгормон медленно (в течение нескольких месяцев) накапливается до нормального уровня, если почки хорошо функционируют. Для этой группы больных Паратиреоидэктомия необходима редко. ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИЯ Показания. Стремление при первичном гиперпаратиреозе сохранить у пациентов нормальный уровень кальция, эупаратиреоидное состояние лечение щитовидный железа вызвать регресс клиники болезни. Клинические проявления. Если нет медицинского риска, запрещающего ларатиреоидэктомию, операция должна быть выполнена. Бессимптомное течение. Опыт показывает, что у половины пациентов в последующие 10 лет развиваются проблемы, лечение щитовидный железа Паратиреоидэктомия может быть показана при первичном гиперпаратиреозе лечение щитовидный железа бессимптомном остеопорозе, лучше в специализированной клинике. Ошибки. Им способствует вариабельность числа желез лечение щитовидный железа различная локализация нормальных лечение щитовидный железа патологически измененных желез. Число околощитовидных желез. На аутопсии: 80% больных имеют 4 железы, 6% — 5, 13% — 3. При избыточности желез с аденоматозом или первичной гиперплазией важно не забыть о тимэктомии при стандартной паратиреоидэктомии. Локализация околощитовидных желез. Нормальная масса желез 35-50 мг, они желто-коричневого цвета, напоминают жировую ткань. Расположение верхних железку у взрослых; в течение жизни довольно постоянно. Развиваются из 4-й жаберной дуги и опускаются, оставаясь незначительно прикрытыми в верхней части долями щитовидной железы, интимно прилежат к нижней щитовидои артерии, где возвратные нервы подходят к гортани. Нижние железы имеют вариабельное расположение. Развиваются из 3-й жаберной дуги вместе с вилочковой железой лечение щитовидный железа вместе с ней бцускаются. Возможное расположение: от места сразу под нижней челюсти перикарда; в 50% случаев по боковой или задней поверхусти или на 0,5 см ниже нижнего полюса щитовидной железы, в 13% на 1 см внизу от нижнего полюса, в остальных случаях на линии, соедиадющей язык лечение щитовидный железа вилочковую железу (щитотимическая связка), или в вилочковой железе в переднем средостении, редкое расположение— внутри щитовидной железы лечение щитовидный железа высоко на шее. Аномалии околощитовидных желез. Увеличенные верхние железы часто опускаются сзади на возвратные нервы лечение щитовидный железа под нижнюю щитовидную артерию, могут располагаться вдоль пищевода в задне-верхнем средостении. Увеличенные нижние железы перемещаются в передне-верхнем средостении отдельно или вдоль тимуса. Патология первичного гиперпаратиреоза. Аденома (80%), гиперплазия (15-20%) лечение щитовидный железа рак (менее 1%) дают одинаковые симптомы. Невозможно отличить гиперплазию лечение щитовидный железа аденому без гистологического следования одной железы, необходимо микроскопическое исследоваиие нескольких желез. Хирургическая классификация. Различаются заболевания одной лечение щитовидный железа нескольких околощитовидных желез. Трудности: гиперплазия может быть асимметричной, не все железы увеличены в равной степени. Большинство хирургов согласны, что двойная аденома встречается в 5% случаев правило, после гистологического обследования ставится точный диагнбз, определяющий дальнейшее лечение. Локализация гиперфункционирующих околощитовидных желез. Перед повторной операцией необходимо уточнить локализации. Определяется эффективность лечения перед первой oоперацией пои одиночных аденомах эффективность около 80%, при комбинированных приближается к 90%, но возможны ложнополржительные лечение щитовидный железа ложноотри-цательные, результаты. Только 20% правильных диагнозов при множественной патологии желез. Ультразвук,(поле.зен только дри обследовании шеи), сканирование с таллием-технецием (ложноположительных,результатов 10-20% при узлах в щитовидной железе, но сканирование информативно при определении эктопических околощитовидных желез вне щитовидной железы). КТ-обследование особенно ценно для загрудинных опухолей, н опухолей средостения. МРТ-обследование также чувствительно к двигающимся артефактам. Катетеризация венозных сосудов по бокам от новообразования применяется только для самых сложных случаев. Артериографияг,может дать тяжелые осложнения. У 95% пациентов оперативное лечение дает желаемые; результаты. ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Начальное обследование. Полностью удалить пораженные железы лечение щитовидный железа лечить основное заболевание. Возможны варианты. Субтотальная паратиреоидэктомия. Для всех пациентов, независимо от патологии, с замораживанием ткани околощитовидной железы лечение щитовидный железа последующей аутотрансплантацией. Не рекомендуется. Односторонний шейный доступ при аденоме. Удаление аденомы лечение щитовидный железа биопсия нормальных желез на той же стороне, особенно если местный процесс заключается в увеличении железы. На практике в 17% случаев аденома имеет центральное расположение, широко распространенное во всем мире. Трудности: 1) недостаточность знаний о гиперплазии, которая может быть асимметричной, 2) двойная аденома (2-5 или 9%, больные старше 65 лет). Двусторонняя операция Используется в 80% случаев при центральном расположении. Авторский доступ. Двусторонняя операция. Одна железа увеличена, другие нормальные. Удаляют увеличенную, осматривают остальные, одну из которых берут на биопсию. При четырех увеличенных железах определяется гиперплазия. Показана субтотальная паратиреоидэктомия. Частичная резекция должна быть сделана первой с сохранением адекватного кровоснабжения. При синдроме множественных эндокринных новообразований I типа рекомендуется тотальная резекция с последующей аутотрансплантацией. Если подозревается двойная аденома, то удаляют обе железы, остальные берут на биопсию. Техника операции. Выделение щитовидной железы как для тиреоид-эктомии. Рассечь мышцы, если это необходимо. Рассечь средние щитовидные вены лечение щитовидный железа функционирующую долю спереди лечение щитовидный железа посредине. Опознать возвратные гортанные нервы. Искать нижние железы на нижней части щитовидной железы, потянуть вверх лечение щитовидный железа удалить язычок вилочковой железы. Искать верхнюю железу по задней поверхности верхних отделов щитовидной железы над нижней щитовидной артерией. Аденома может быть в складках позади щитовидной железы или между трахеей лечение щитовидный железа пищеводом, обычно красно-коричневого или желто-коричневого цвета. Когда обе железы найдены, перед удалением этих тканей повторить процедуру поиска на другой стороне. Сосуды верхнего полюса могут быть пересечены для облегчения поиска верхйих желез. Поиск эктопических околощитовидных желез. 80-85% аденом локализовано около щитовидной железы в типичном месте. ''Каждую найденную железу маркируют лечение щитовидный железа берут на биопсию с составлением диаграммы расположения. Если недостающая железа верхняя, то смотрят глубже позади пищевода, ощупывая пространство со стороны превертебральной фасции лечение щитовидный железа ниже по направлению к средостению. Если недостающая железа находится ниже, удаляют вилочковую железу как только возможно, вскрывают шейную фасцию к подъязычной кости лечение щитовидный железа осматривают бифуркацию сонной артерии, открывают влагалище сонной артерии от ключицы вверх (железа может располагаться во влагалище в виде полосы), пальпируют по бокам от внутренней яремной вены. Должна вызывать настороженность любая припухлость внутри щитовидной железы, скрытая щитовидная железа на этой стороне должна быть удалена. Даже если четыре нормальных железы найдены в несоответствующем месте, следует искать аденому. Если четыре найденные железы гиперплазированы, они должны быть проверены гистологически. Для первичного обследования стернотомия не нужна. Показана только в том случае, если пациент с гиперкальциемией находится в крайне тяжелом состоянии, которое трудно контролировать медикаментозно. Реоперация при продолжающемся гиперпаратиреозе или его рецидиве. Перед реоперацией определяют, что пациент страдает первичным гиперпаратиреозом, лечение щитовидный железа тяжесть его состояния по заболеванию оправдывает риск реоперации; необходимо быть уверенным, что это не наследственная гипокальциурическая гиперкальциемия, прочитать протокол предыдущей операции лечение щитовидный железа заключение гистологического исследования; если возможно, просмотреть стекла. Стратегия лечение щитовидный железа техника. Рубцевание, изменения в анатомии, потеря части тканей (возвратный нерв может находится в рубцах, поэтому обязательно проверяют функционирование голосовых связок до операции), ограниченная информация о количестве оставшихся околощитовидных желез (риск повышается при постоянном гипопаратиреозе). Если аденома не найдена в средостении, в первую очередь повторяют ревизию шеи. Оперативный доступ такой же. Часто легче идти боковым доступом, вертикальным разрезом между грудино-сосцевидным лечение щитовидный железа грудино-ключичным пучками мышцы, где может отсутствовать рубцовая ткань. Начало рубца как можно ниже на шее, часто неосязаемо. Производят идентификацию нерва с последующей ревизией шейной фасции. Вероятно, рассечения на стороне первой операции может быть достаточно. Искать аденому надо по направлению книзу в задневерхнем средостении пальцем позади нижней щитовидной артерии, еще ниже вдоль пищевода. Необходима информация о предшествующем расположении желез. Получить согласие на стернотомию, если она потребуется. При рассечении грудины осматривают вилочковую железу и прилегающую жировую ткань. Если опухоли нет, полностью удаляют вилочковую железу, затем делают задний разрез. Любую найденную аденому удаляют полностью. Если обнаружена гиперплазия, то следует тотальная или субтотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией в руку или хранением в замороженном состоянии. Результаты. Зависят от опыта хирурга. Успех в опытных руках в 95% случаев при первой операции. Рецидивы наблюдаются при наследственном гиперпаратиреозе лечение щитовидный железа синдроме множественных эндокринных новообразований I типа. Окончательное повреждение возвратного нерва менее 1%, постоянный гипопаратиреоз 2% лечение щитовидный железа более. Смертность значительно меньше 1%. При прогрессировании частота реоперации приближается к 90%. Послеоперационные осложнения: см. тиреоидэктомию. ГИПОПАРАТИРЕОЗ Этиология. Хирургическое удаление, травма или нарушение кровоснабжения при операции на щитовидной лечение щитовидный железа околощитовидных железах. Временное падение уровня кальция ожидается после удаления аденомы или ги-перплазированной ткани околощйтрвидной железы, можно ожидать ухудшение состояния у пациентов с заболеваниями почек или серьезной патологией костей, предоперационное повышение активности щелочной фосфатазы. Обычно недостаточность возникает на 2-3-й день после операции. При гипопаратиреозе низкий уровень кальция лечение щитовидный железа высокий фосфора, в костях снижено содержание обоих микроэлементов. Симптоматика. Гипокальциемия: судороги, карпопедальный спазм, конвульсии лечение щитовидный железа стридор при тяжелом течении, дрожание пальцев лечение щитовидный железа губ, онемение, дисфагия лечение щитовидный железа легкая дизартрия. Симптом Хвостека: спазм лицевой мускулатуры при легком ударе над лицевым нервом перед ухом. Симптом Труссо: карпальный спазм при сдавлении манжеткой в течение 3 мин. Удлинение интервала Q-T. Лечение Послеоперационная гипокальциемия. Определение кальция в сыворотке каждые 12 ч. Лечение симптомов: 1 г кальция глюконата внутривенно, медленно, струйно лечение щитовидный железа капельно 1-2 г каждые 8 ч при временном гипопаратиреозе. Более постоянная гипокальциемия требует применения препаратов кальция per os 1,5-2 г ежедневно (карбонат кальция по 1250 мг три раза в день для получения 1,5 г элементного кальция). Если кальций продолжает теряться или после тотальной паратиреоидэктомии к терапии подключают витамин D по 50 000-100 000 ед/сут. Активный метаболит 1,25-(OH)2D3 дают вначале 2 мкг/сут дробными дозами. Необходимо контролировать уровень паратгормона. При необходимости добавляют витамин D. Поджелудочная железа Гемостаз Толстая кишка, прямая кишка лечение щитовидный железа анус Инфекции Приобретенные заболевания сердца Вода, электролиты лечение щитовидный железа нутритивная поддержка Шок Нейрохирургия Ампутация Кисть Пластическая лечение щитовидный железа реконструктивная хирургия Травмы Ожоги Лечение ран лечение щитовидный железа их заживление Онкология Трансплантология Осложнения Кожа лечение щитовидный железа подкожные ткани Молочная железа Опухоли головы лечение щитовидный железа шеи Грудная клетка, плевра, легкие лечение щитовидный железа средостение Врожденные заболевания сердца Заболевания крупных сосудов Заболевания периферических артерий Заболевания вен лечение щитовидный железа лимфатических сосудов Клинические проявления заболеваний пищеварительного тракта Пищевод лечение щитовидный железа диафрагмальные грыжи Желудок Червеобразный отросток Печень Желчный пузырь лечение щитовидный железа внепеченочная билиарная система Селезенка Перитонит лечение щитовидный железа внутрибрюшные абсцессы Брюшная стенка, сальник, брыжейка лечение щитовидный железа забрюшинное пространство Грыжи брюшной стенки Гипофиз лечение щитовидный железа надпочечники Щитовидная лечение щитовидный железа околощитовидные железы Околощитовидные железы Детская хирургия Урология Гинекология Ортопедия Тонкая кишка Мониторинг физиологических функций хирургического больного Эндокринный лечение щитовидный железа метаболический ответы на повреждение Сайт VisionBuy.Com© Охраняется Законом "Об авторском праве" принадлежит независимому дистрибьютору компании "VISION International People Group" Браиловскому Денису ID: 008-597380 Все названия продуктов являются зарегистрированными торговыми марками компании "Vision ® International People Group". разделы бюгельные зубной протез купить аудиоплееры лак эмаль покраска аэротенк архитектурный визуализация ванна моечный геомаш-центр корпоративный хранилище данный спирли грунт фасадный покрытие фейрверк праздник озеленение сбор д/полоскания горло зубной боль скачать длинный нард сборщик долг southpark утюг акриловый пряжа поставка тройник создание лого конвейер сделать пазл thuraya папиллома инерта краска укрепление откос qtek лечение щитовидный железа